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肥満遺伝子検査　お申込みフォーム

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■ お申し込みについて通常24時間以内にご予約の可否をご返信致します。メール到着後の返信メールに、代金振り込み先をお送り致します。入金確認後、商品を発送致しますので予めご了承ください。
申込コースcourse	肥満遺伝子検査（¥21,000）＋栄養分析・対面カウンセリング付き（¥5,250）肥満遺伝子検査のみ（¥21,000）
対面カウンセリングcounseling	希望する希望しない ※ 栄養分析（＋5,250円）を付けた方のみ選べます。
お名前your name
フリガナassumed name
年齢age	※ 18歳未満の方は親権者の同意が必要です。
性別sex	男性女性
メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
電話番号telephone number
郵便番号postcode	郵便番号を調べる
ご住所address	都道府県市区町村丁目番地
■ 栄養カウンセリング（対面）をご希望の方へ対面カウンセリングは、BodyRepairではおこなわず、別の場所でのカウンセリングとなります。詳細につきましては、返信メールにて記載させて頂きます。
ご用件coment
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